Helsingin yliopiston sosiaalipolitiikan professori Heikki Hiilamo julkaisi
vuoden alussa kirjan ”Hyvinvoinnin vakuutusyhtiö. Mistä SOTE-uudistuksessa on
kysymys?” Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistusta sivusta ihmetelleelle kirja
on lahja taivaalta. Useissa SOTEa valmistelleissa työryhmissä työskennellyt
Hiilamo kertoo, millaista sekoilua valmistelu on ollut. Kirja hahmottaa
kokonaisuuden ja paljastaa yksityiskohtia. Missio kerrotaan kirjan
ensimmäisessä virkkeessä: ”Kerron tässä kirjassa, miten julkiset sosiaali- ja
terveyspalvelut voidaan pelastaa Suomessa”.
Eriarvoisuus
Kirjan aluksi Hiilamo kertoo, miten erikoissairaanhoito on Suomessa
jyrännyt perusterveydenhuollon, ja että terveyspalvelujen käyttö on Suomessa
yksi teollisuusmaiden eriarvoisimpia. Seuraavaksi kirjassa kuvataan, millä
tavoin sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistaminen alistettiin palvelemaan
kuntaliitoksia, ja miten se romutti uudistuspyrkimykset. Kuvaus
SOTE-uudistuksen valmistelusta olisi farssi, ellei se olisi tragedia.
Hiilamo hakee SOTE-uudistuksen ratkaisua vakuutusajattelun pohjalta.
Hyvinvointivaltio on mahdollista nähdä laajana sosiaalivakuutuksena. Kun
nykyjärjestelmää valaistaan hyvän vakuutusajattelun kriteerein, paljastuu monta
epäkohtaa: ennaltaehkäisy vaikeutuu, korvaustoiminta hajautuu ja
päällekkäisvakuutukset lisäävät eriarvoisuutta.
Tuloksia Hiilamo summaa seuraavasti: ”… hyväosaisimmat saavat ilmaiseksi
ja/tai ilman jonotusta parhaita avoterveydenhuollon palveluita.
Huono-osaisimpien palvelut maksavat eniten, niihin on jonoja ja laadussa on
ongelmia. Julkisen terveysvakuutuksen ongelmat ovat synnyttäneet yksityisten
palvelujen markkinat ja ajaneet maksukykyiset kansalaiset yksityisten
palvelujen käyttäjiksi. Samalla ammattilaiset saavat yksityisiltä markkinoilta
lisätuloja tai siirtyvät kokonaan niiden palvelukseen.”
Sipilän hallituksen SOTE-ohjelma
Kirjaa kirjoitettaessa näytti siltä, että sosiaali- ja terveydenhoidon
hallinto rakentuu viiden SOTE-alueen ja yhdeksäntoista kunnallisen
tuotantoyhtymän varaan. Myöhemmin perustuslakivaliokunta hylkäsi tämän mallin.
Sipilän hallitusohjelmaan kirjattiin SOTEsta seuraavaa: ”Uudistus toteutetaan palveluiden täydellisellä horisontaalisella ja vertikaalisella integraatiolla … kuntaa suurempien itsehallintoalueiden pohjalta. Alueita
on yhteensä enintään
19. Alueet vastaavat
sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä
alueellaan. Hallitus uudistaa sairaaloiden työnjakoa siten, että osa vaativasta
erikoissairaanhoidosta keskitetään sosiaali- ja terveysministeriön ohjauksessa erityisvastuualueille. Kansanvaltaisuuden turvaamiseksi SOTE-alueita johtavat
vaaleilla valitut valtuustot. SOTE-alueet tuottavat alueensa palvelut tai voivat käyttää
palveluiden tuottamiseen yksityisiä tai kolmannen
sektorin palveluntuottajia. … Toisessa vaiheessa siirrytään yksikanavaiseen
rahoitusmalliin huomioiden työterveyshuollon
asema. … Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukseen sisällytetään kustannusten tehokkaan hallinnan
toteuttava budjettikehysjärjestelmä.”
Hiilamon vaihtoehtoja
Hiilamo kuvaa ensin järjestämisvaihtoehtona Ruotsin mallia. ”Yksi
vaihtoehto todellisen valinnanvapauden toteuttamiseen on Ruotsin malli, joka
perustuu listamalliin ja palvelujentarjoajien auktorisointiin. Julkisesti
rahoitettuja SOTE-palveluja voivat tarjota kaikki ne, jotka täyttävät
terveyspalveluista vastuussa olevien läänien määräämät kriteerit. Kaikki
asukkaat voivat valita vapaasti, mitä palveluja käyttävät. … ne olisivat
sitoutuneet enimmäishintaan, kustannustehokkaiksi todettuihin hoitokäytäntöihin
(mukaan lukien kuntoutus), laatukriteereihin ja tietojärjestelmiin. Tässä
vaiheessa raha alkaisi seurata potilasta, jolloin julkiset ja yksityiset
palveluntuottajat olisivat samalla viivalla. Ne saisivat vahvistettujen
perusteiden mukaan saman korvauksen potilaista. Potilaat voisivat vapaasti
valita yksityisten ja julkisten tuottajien välillä. Palvelut olisivat
maksuttomia tai niistä perittäisiin pieni tuloista riippumaton käyttömaksu.
Uudistus toisi kansalaiset samojen avoterveydenhuollon palveluiden piiriin.”
Toinen vaihtoehto olisi Hiilamon mukaan synnyttää kilpailua
tuotantovastuussa olevien kuntayhtymien kesken. Kuntayhtymät voisivat käyttää
sekä yrityksiä että kolmannen sektorin toimijoita ja kansalaiset voisivat
vapaasti valita palvelujen tuottajien välillä.
Kolmas vaihtoehto olisi siirtää tuotantovastuu viranomaistoimintaa
lukuun ottamatta määräajaksi ulkopuoliselle toimijalle. Se edellyttäisi
tuotantovastuun kilpailuttamista.
Parhaana vaihtoehtona Hiilamo pitää Tanskan mallia, joka perustuu
yksityisinä ammatinharjoittajina toimiviin perhelääkäreihin. Välissä ei olisi
kermaa kuorivia yksityisiä lääkäriyhtiöitä. Julkinen vakuuttaja tekisi suoraan
sopimukset perhelääkäreiden kanssa.
Hiilamo
pyrkii löytämään mallin, jossa olisi tilaa muullekin kuin julkiselle
tuotannolle. Pidän sitä perusteltuna, kunhan se ei eriytä hyvä- ja
huono-osaisten palveluja. Esimerkiksi Helsingin päiväkotien yksityisistä
ostopalveluista on saatu hyviä kokemuksia. Julkishallinnossa toimivat oppivat
uusia menettelytapoja yksityisiltä toimijoilta. Se edellytti hyvää yhteistyötä
julkisen ja yksityisen kesken.
Muiden kuin
julkisten tuotantomuotojen istuttaminen sosiaali- ja terveyspalveluihin ei ole
aivan helppoa. Tuotantomuodot eivät saisi katkaista erikoissairaanhoidon ja
perusterveyshuollon yhteyttä eikä yhteyttä esimerkiksi vanhusten tai päihde- ja
mielenterveyspotilaiden tarvitsemien terveys- ja sosiaalipalvelujen välillä. Hoitoketjujen
sujuvoittaminen on keskeisin syy SOTE-uudistuksen aloittamiselle. Toivottavasti
muu kuin kunnallinen tuotanto tapahtuu kolmannen sektorin ja yhteiskunnallisten
yritysten toimesta. Sosiaali- ja terveyspalvelujen tuotannon voittojen siirto veroparatiiseihin
pitää estää.
Palvelulupaus
Hiilamo toteaa, että ”mikään SOTE-uudistus ei onnistu, jos siinä ei
täsmennetä julkista palvelulupausta. … Olisi siis määriteltävä palvelujen
sisältö, laatu, hinta ja saatavuus (esimerkiksi lähipalvelut). Säädöksillä on
myös luotava menettely, jossa kansalaisten oikeudet palveluihin turvataan.”
Sosiaali- ja terveyspolitiikan professori Juhani Lehto on myös korostanut
sosiaalista oikeutta terveyspalveluihin. Sosiaalinen oikeus on sellaista, että
sitä voi tarvittaessa vaatia oikeudessa viranomaisilta.
Sipilän
hallituksen ohjelmassa puhutaan myös palvelulupauksesta. Sen mahdollisimman
tarkan määrittelyn tulee olla koko uudistustyön perusta. Kun kansalainen haluaa
palvelulupauksen ylittäviä palveluja (vaikkapa vähemmän tarpeellista
plastiikkakirurgiaa – esimerkki on vaarallinen, sillä on paljon hyvinkin
tarpeellista plastiikkakirurgiaa), maksakoon sen itse.
Sipilän
hallitusohjelman maininta kustannusten tehokkaan hallinnan toteuttavasta
budjettikehysjärjestelmästä tarkoittaa, että valtion keskushallinto vahtii
aiempaa tiukemmin sosiaali- ja terveyshallinnon menoja. Tämä korostaa palvelulupauksen
merkitystä. Muutoin uhkana on sosiaali- ja terveyspalvelujen kurjistuminen.
Hiilamo kirjoittaa:
”muiden Pohjoismaiden
mallit ovat jonkin verran kalliimpia kuin Suomen, mutta uskon suomalaisten
olevan valmiita maksamaan erotuksen nykymallin ja selvästi paremmin toimivan
pohjoismaisen mallin välillä.” Niin minäkin uskon.
Maakuntamalli
Sipilän hallitusohjelman mukaan SOTE-hallintoa hoitavat kuntaa suuremmat itsehallintoalueet, ja niitä
johtavat vaaleilla valittavat valtuustot. Ohjelma herättää toiveita. Itsehallintoalueista
voi muodostua maakuntia, joiden tehtäviin luontevasti lisätään toisen asteen
koulutusta, maankäytön ja liikenteen suunnittelua, työllisyyspolitiikan
toimeenpanoa ja vastaavia tehtäviä. Näin sosiaali- ja terveyspolitiikka voi
olla paremmassa vuorovaikutuksessa muiden hallinnonalojen kanssa. Se parantaa
edellytyksiä ehkäistä ennalta sosiaalisia ja terveydellisiä ongelmia.
Kohti USA-mallia?
Hiilamon kirja käsittelee onneksi enemmän sosiaalihuoltoa ja sosiaalipalveluja
kuin on ollut tapana SOTE-uudistuksesta käydyssä keskustelussa. Painopiste on Hiilamollakin
kuitenkin terveyspalveluissa. Sitä perustelee terveyspalvelujen meneillään
oleva kehitys.
Vapaaehtoinen yksityinen vakuuttaminen kasvaa Suomessa vauhdilla. Kesällä
2014 lähes miljoonalla suomalaisella oli sairaanhoitovakuutus. Vajaa puolet
vakuutetuista oli lapsia. 380 000 aikuista oli ottanut itselleen
sairaskuluvakuutuksen ja noin 175 000 oli saanut sen yrityksen maksamana.
Viimeksi mainittu ryhmä on kasvanut nopeimmin, liki kaksinkertaistunut viidessä
vuodessa. Se suuntautuu parhaimmassa asemassa oleville palkansaajille. Kyselytutkimuksen
mukaan vapaaehtoisen yksityisen vakuutuksen ottamista perustellaan nopealla
hoitoon pääsyllä, yksityisten terveyspalvelujen paremmalla laadulla sekä laajemmalla
palveluvalikoimalla. Vaikka kyse on mielikuvasta, se on merkityksellinen. Luvut
ja mielikuvat kertovat, että matkaamme vauhdilla kohti USAn terveyspalvelujen
järjestelmää.
Kelan tutkimusjohtaja Olli Kangas kuvaa tuoreessa blogi-kirjoituksessaan
tuollaista menoa ajelehtimiseksi. Päätöksentekokoneisto antaa mennä ja tuuli
kuljettaa. Suuret yksityiset terveyspalvelujen yritykset voimistavat otettaan.
Ne toimivat mieluiten vapailla markkinoilla, eivät osana julkisesti
järjestettyä tuotantoa ja ne kuljettavat osan voitoistaan veroparatiiseihin.
Ajelehtimisen katkaiseminen ja kehityksen suuntaaminen kohti Hiilamon kirjan
missiota eli julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen pelastamista vaatii
määrätietoista politiikkaa.
***
Lukekaa
hyvät ihmiset Hiilamon kirja Hyvinvoinnin vakuutusyhtiö 2015. Se on rautainen annos sosiaali- ja
terveyspolitiikkaa. Linkki kirjaan tässä.
Kirjoittaja on VVT:n hallituksen jäsen ja
yhteiskuntapolitiikan dosentti.
Ei kommentteja:
Lähetä kommentti