Sote-uudistus ja ihmisten tasa-arvo - VVT mukana sote-seminaarissa.

Sote-seminaari kokosi Metropolian Ammattikorkeakouluun noin 160 osallistujaa keskustelemaan 19.4.2016 valinnanvapaudesta erityisesti tasa-arvon näkökulmasta. Keskustelussa mukana oli myös valinnanvapautta ja sote:n rahoitusta pohtivan työryhmän puheenjohtaja Brommels sekä yleisössä työryhmän jäseniä. Työryhmän väliraportti on ilmestynyt 15.3.2016 ja työryhmä jättää lopulliset ehdotuksensa toukokuussa.

Kuvassa Juhani Lehto ja Mats Brommels.

Professori Juhani Lehdon mukaan hallituksen tarjoamassa valinnanvapaudessa on pikemminkin kyse palveluntuottajien ohjauksesta kuin valinnanvapaudesta. Valinnanvapauden lisääminen pitäisi aloittaa sellaisista asiakkaista, jotka ovat pitkäaikaisesti palvelujen tarpeessa, asiakkaista, joiden arkeen palveluilla on vahva merkitys sekä asiakkaista, joiden hyvinvointiin sote vaikuttaa syvästi. Hän pohti julkisten palvelujen yhtiöittämisen edellytyksiä ja seurauksia, kuten miten yhtiöt pääomitetaan ja mistä tarvittava lainoitus ja toimintakiinteistöt saadaan.

Lehdon mukaan valinnanvapautta voidaan lisätä ilman yhtiöittämistäkin. Julkisella hallinnolla on aina laajempi rooli ja vastuu mm.perusoikeuksien toteutumisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa, mistä kannustimet satsata ehkäisevään toimintaan, jolla vähennetään asiakkaita. Asiakasmaksujen korotuspaineet tulevat olemaan suuria. Yhtiöittäminen edellyttää enemmän sääntelyä ja valvontaa, mikä lisää kustannuksia. Yhtiöiden perustehtävä on tuottaa voittoa ja lisätä asiakkuuksia, mikä ei ole kuitenkaan julkisesti rahoitetun sosiaali- ja terveydenhuollon tarkoitus.

    

Mats Brommels esitteli työryhmän perusehdotukset valinnanvapausmalleiksi. Henkilökohtaisina huomioina hän totesi, että pohjoismainen hyvinvointimalli on keskeinen kilpailuvaltti, mutta järjestelmä vaatii kehittämistä. Nykyinen sote-järjestelmä ei ole kyennyt parantamaan ihmisten terveyden ja hyvinvoinnin tasa-arvoa. Jatkossa valtio päättää, että erilaiset toimijat investoivat ja uudistavat toimintaa luomalla kilpailua työvoimasta ja kannustamalla matalalla kynnyksellä yritystoimintaan. Reformin keskeinen tavoite on peruspalvelujen saatavuuden parantaminen, talouden kestävyysvajeen pienentäminen sekä vaikuttavuusharppaukset mm.teknologian kautta. Valinnanvapaus kytkettynä älykkäisiin rahoituskeinoihin, luovat oikeanlaisia kannustumia tuottajille.

Brommels korosti, että valinnanvapaus koskee palveluntuottajan valintaa: asiakkaista kilpaillaan laadulla, ei hinnoilla. Viranomaistehtävät jäävät edelleen julkisen vallan tehtäväksi. Valtion ohjaus on keskeistä tasa-arvon näkökulmasta.

Soste ry:n johtaja Anne Knaabi korosti puheenvuorossaan kansalaisten roolia sote-palvelujen yhteiskehittämisessä. Hyvinvointi on paljon enemmän kuin sote-palvelut. 

Kuntaliiton varatoimitusjohtaja Hanna Tainio kantoi huolta alueellisesta tasa-arvosta Suomen eri osissa asuvien osalta, sillä sosio-ekonomisten erojen taustalta löytyy alueellisia tekijöitä. Hän pohti mihin tietoon perustuu käsitys yksityisen palveluntuotannon tehokkaammasta tuottamisesta. Millaisia kannustimia yhtiöillä on ehkäistä palvelujen käyttöä? Miten tätä aiotaan mitata?  

Helsingin kaupunginvaltuutettu ja sote-lautakunnan jäsen Anna Vuorjoki totesi, että kyse on vallasta. Halutaan siirtyä demokraattisesti ohjatusta vallasta kuluttajavaltaan. 

Miten kuluttajat voivat vaikuttaa yhtiön palvelujen kehittämiseen? Miten turvataan erilaisessa elämäntilanteessa olevien mahdollisuudet valita. Miten yhtiöt vastaavat kansanterveystyöstä tai rakenteellisesta sosiaalityöstä, joilla yhteiskunnan tasolla edistetään ihmisten tasa-arvoa?

Yliopettaja Sirkka Rousu Metropolia Ammattikorkeakoulusta esitteli mallin, josta valinnanvapauden yhteydessä ei ole Suomessa keskusteltu: henkilökohtainen budjetointimalli (HB) lisää laajimmin asiakkaan tosiasiallista valinnanvapautta, valtauttaa asiakkaan valitsemaan tarpeidensa mukaiset tukitoimet sovitun asiakassuunnitelman ja budjetin pohjalta. 

Kansainvälisten kokemusten mukaan HB -malli lisää asiakkaan tyytyväisyyttä ja voimaannuttaa oman elämän ohjaamisessa. Malli on aidosti yksilöllisesti asiakasohjautuva. HB-mallin valtakunnallinen kehittämishanke on käynnistymässä Metropolian koordinoimana. 

Kuuntele ja katsele seminaarin yleisön ja puhujien kriittistä keskustelua valinnanvapaudesta ja yhtiöittämisen vaikutuksista youtube-videotallenteesta.

Seminaarin järjestäjinä toimivat Vapaus valita toisin VVT, Lääkärin sosiaalinen vastuu, Metropolia Ammattikorkeakoulu, Soste ry ja Sosiaalipoliittinen yhdistys.

Kirjoittaja Sirkka Rousu toimii yliopettajana Metropolian sosiaalisen hyvinvoinnin osaamisalueella, sekä on VVT:n hallituksen jäsen.

Voit tutustua puhujien esityksiin VVT:n sivuilla. Nettisivulla on myös linkki seminaarin videotallenteeseen VVT:n youtube-kanavalle. Tästä nettisivulle. 

Uutta ajattelua sote-palvelujen uudistamiseen: Sirkka Rousu VVT:n blogissa

Sote-lakia on väännetty vuositolkulla ja lisää vuosia valmisteluun on vielä tulossa. Monia sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnallisia uudistuksia on jäänyt odottamaan rakenteellisia ratkaisuja. Toiminnalliset uudistukset olisivat välttämättömiä palvelujen saatavuuden, vaikuttavuuden ja kustannusten vuoksi.  

Uudenlaista palveluarkkitehtuuria ja -logistiikkaa (palvelujen saatavuutta) kehittelimme jo noin kymmenen vuotta sitten edellisessä työpaikassani Kuntaliiton sote-yksikössä: sähköisten palvelujen lisääminen, liikkuvilla palveluilla esim. suun perusterveydenhuolto-bussit suoraan kouluihin, kotiin viedyt palvelut, sekä seiniä tarvitsevien palvelujen kokoaminen tarkoituksenmukaisiin asiakaspalveluyksiköihin ottaen oppia vaikkapa ruokakauppa-ajattelusta: lähiperuspalvelut sote-kioskeihin, market-, supermarket- ja jumbotason asiakaspalveluyksiköissä väestöalueen tarpeisiin sopivat sote-palvelujen valikoimat. Näiden lisäksi kunnissa kehitettiin ns. elämänkaari-ajattelun mukaista mallia, jossa saman väestöryhmän palvelut koottiin yhden päätöksenteon ja johdon alaisuuteen. Ensimmäinen vuonna 2007 käynnistynyt tällainen prosessijohdettu kuntamalli oli Tampereen malli. Näitä ajatuksia jalostimme silloisessa kunta- ja palvelurakenneuudistuksessa, jossa muodostuivat sote-yhteistoimintarakenteet erityisesti alle 20 000 asukkaan kuntien ratkaisuksi -taidettiin tuolloin (2006-2007) todeta, että sote-rakenneuudistuksella on jo kiire. Kiirestä huolimatta uudenlaisia palveluratkaisuja on tehty vain joissakin maakunnissa, kuten Etelä-Karjalan sote-kuntayhtymä Eksote:ssa, joka käynnistyi vuonna 2010.

Vapaus valita toisin ry:n (VVT) seminaarissa maaliskuun puhunut Markku Pekurinen joutui muuttamaan puheenvuoronsa otsakkeeksi Kariutuneen sote-uudistuksen keskeiset piirteet, sillä lakiesitys raukesi perustuslakivaliokunnan kantaan 5.3.2015. Keskeiset ongelmat rauenneessa lakiesityksessä liittyivät kunnan asemaan hallinnollisessa mallissa, sote-palvelujen rahoitukseen ja demokratiaan. Väestön ikärakenteen kehitys edellyttäisivät palvelujärjestelmän kehittämistä.

Lakiesityksen monivuotinen valmistelu eteni viime metreille asti tavalla, jollaista lakien valmistelun ei tulisi olla. Valmisteluprosessi on edennyt ”yksi malli -kerrallaan”: poliitikkojen toimesta on tehty linjaus yhdestä järjestämismallista Suomen kuntakarttoineen, johon asiantuntijat ovat yrittäneet keksiä sisällöllisen toteutuksen ja jonkinlaisen vaikutusarvioinnin. Kun malli ei sitten olekaan edennyt, poliitikot ovat linjanneet jälleen uuden järjestämismallin, johon asiantuntijat ovat työstäneet sisällön jne. Tällainen valmistelutapa on hidasta eikä se perustu sote-asiantuntijoiden osaamiselle.     

Parempi lopputulos syntyisi siten että sote-alan asiantuntijat muotoilevat poliittisten päättäjien asettamien päämäärien ja tavoitteiden sekä kansalaiskeskustelun ja tutkimustiedon pohjalta samanaikaisesti käsiteltäväksi useampia vaihtoehtoja sote-tehtävien ja palvelujen järjestämisen malleiksi. Vaihtoehtojen kuvauksiin liittyisi kunnolliset ennakkovaikutusarvioinnit: mitä kustakin vaihtoehdosta seuraa kansalaisten palvelujen saatavuudelle, hoidon ja palvelujen laadulle sekä vaikuttavuudelle, kustannuksille, henkilöstölle ja muille tärkeille näkökulmille. Ja aina olisi hyödyllistä analysoida myös muiden maiden järjestämismalleja.  

VVT:n seminaarikeskustelussa nousi esille, ettei vuosien kuluessa tarjotuilla sote-hallintomalleilla olisi saavutettu uudistuksen tavoitteita: mm. sote-mallille asetetut kustannussäästöt olivat ylimitoitettuja. Sosiaali- ja terveystoimen kaikkien tehtävien ja palvelujen kokoaminen saman hallinnon alle ei olisi myöskään parantanut eri väestöryhmien sote-palveluja.

Miksi kirurgiaa ja toimeentulotukea tulisi johtaa saman katon alla? Sote-uudistuksen ja rakenteiden tulisi perustua väestöryhmien tarpeisiin: sellaiset palvelut kannattaisi saattaa yhteisen johtamisen piiriin, jotka toimivat saman väestöryhmän palveluissa. Esimerkiksi lasten, nuorten ja perheiden sote-palvelujen integrointi pitäisi tapahtua koulun, päivähoidon, nuorisotyön ja liikunnan kanssa. Aikuisten palvelujen osalta integroinnin tarve on suurempi työvoimahallintoon ja koulutukseen kuin vain sote-toimintojen kesken. Ja tietenkin palvelun kokonaisprosessin ja hoitoketjun tulisi toimia asiakaslähtöisesti.

Seminaarissa puhunut Juhani Lehto pohti miten sote-laki olisi edistänyt kansalaisten perus-ja sosiaalisia oikeuksia. Sosiaalisia oikeuksia olisi tulkinnut pitkälti kansalaisista etäällä oleva hallinto, joka ei ole demokraattisesti valittu. Sote-alueet olisivat olleet enemmän vakuutusyhtiön kuin kunnan kaltaisia asemaltaan. Löytyykö jatkossa sosiaalisia oikeuksia painottavaa politiikkaa? Lehdon mukaan ”terveysbisneksen, lääkäriliiton ja kokoomuksen tukemalla valinnanvapausretoriikalla on tilaa, kun ei ole oikeuspoliittista vaihtoehtoa”. Lehto muistutti mieliin vuoden 1984 VALTAVA-uudistuksen, jonka piti luoda Suomeen sosiaalihuollon, perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon koko maassa yhteen kokoavan rahoitus-, kokonaissuunnittelu- ja normiohjausjärjestelmän, jolla piti saavuttaa integraatiota, tasa-arvoiset oikeudet palveluihin ja menokehityksen hillintä. Uudistus kaatui viime metreillä.

Lakivalmistelussa kannattaisi arvioida uudelleen pitäisikö ainakin osa sosiaalihuollon tehtävistä olla jatkossakin kunnan toimintaa, jossa korostuu mm. yhteistyö paikallisten järjestöjen ja yhteisöjen kanssa (iso osa ihmisen sosiaalisesta ja arkisesta hyvinvoinnista kiinnittyy paikallisyhteisöihin). Suurimmat ongelmat palvelujen saatavuudessa on perusterveydenhuollossa ja monissa sosiaalihuollon palveluissa. Kun väestön tarpeet ja asiakkaat tunnetaan, pystytään myös palvelut ja hoito kohdentamaan paremmin tarpeiden mukaan ”oikeat palvelut ja oikeanlainen intensiteetti erilaisiin tarpeisiin”. Kaikille samaa -toiminta ei ole kustannusvaikuttavaa.

Julkinen vai yksityinen sosiaali-ja terveyspalveluiden tuottamisessa, kysyi seminaariesityksessään Heikki Taimio. Palvelut on kasvava bisnes sekä terveydenhuollossa että sosiaalihuollossa. Joissakin pienissä kunnissa on ulkoistettu sote-palvelut kokonaisuudessaan mm. pörssiyhtiöille. Käsitys, että yksityinen on laadultaan parempaa ja kustannuksiltaan edullisempaa, ei perustu tosiasioihin. Kokonaisarvioinnissa tulee ottaa huomioon mm. transaktiokustannukset ja vaikutukset työllisyyteen. Valinnanvapausretoriikassa palvelujen kilpailuttaminen on ulkoistettu asiakkaalle, ja hänelle esim. palvelusetelillä palvelun hankkiminen maksaa omavastuineen enemmän.

Sosiaalihuollon palveluissa on perinteisesti toiminut yleishyödyllisiä yhteisöjä, jotka joutuvat Suomessa toimimaan hankintakilpailutuksissa täysin bisneksen ehdoin. Tällaista eivät esimerkiksi EU:n kilpailutussäännökset edellytä. Miksi siis Suomessa? Voittoa tavoittelemattomat yhteisöt palauttavat syntyneen tuloksen kohderyhmänsä yhteiskunnallisen aseman parantamiseen. Hankinnoissa myös palvelunkäyttäjä-asiakkaan asema on Suomessa heikko. Parhaillaan hankintalakia ollaan uudistamassa muuttuneiden EU-direktiivien täytäntöön panemiseksi. Uudistuksessa pyritään ratkaisemaan ongelmia, joita hankintaprosesseissa erityisesti sote-palvelujen osalta on tiedossa.

Taimio nosti esille julkisen palvelun motivaatioteorian, jonka mukaan julkisen palvelun työntekijöillä on pyrkimys edistää oman etunsa sijasta potilaiden, asiakkaiden, kansan tai ihmiskunnan etua. Tällainen motivaatiotekijä lisää työtyytyväisyyttä ja tuottavuutta. Julkisen palvelun motivaatio (JPM) voi olla kustannusetu julkiselle ja kolmannelle sektorille. Taimio nosti pohdittavaksi onko JPM:n tuoma kustannusetu suurempi kuin yritysten tulostavoitteiden tuoma kustannusetu? Onko JPM laadun kannalta parempi kuin voitontavoittelu? Näistä tarvitaan lisää tutkimustietoa.  

Sote-lain valmistelu käynnistyy uuden eduskunnan ja hallituksen toimesta. Uusista järjestämismallien vaihtoehdoista toivottavasti käydään vilkkaasti keskustelua kansanedustajavaalien yhteydessä.

Sirkka Rousu

Kirjoittaja on hallintotieteen tohtori ja sosiaalityöntekijä sekä sote-alan yliopettaja Metropolia-ammattikorkeakoulussa.

Lue lisää VVT:n sote-seminaarin puhujien esityksistä, tästä linkistä