Hiilamo valaisee SOTEa: VVT blogissa Jouko Kajanoja

Helsingin yliopiston sosiaalipolitiikan professori Heikki Hiilamo julkaisi vuoden alussa kirjan ”Hyvinvoinnin vakuutusyhtiö. Mistä SOTE-uudistuksessa on kysymys?” Sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistusta sivusta ihmetelleelle kirja on lahja taivaalta. Useissa SOTEa valmistelleissa työryhmissä työskennellyt Hiilamo kertoo, millaista sekoilua valmistelu on ollut. Kirja hahmottaa kokonaisuuden ja paljastaa yksityiskohtia. Missio kerrotaan kirjan ensimmäisessä virkkeessä: ”Kerron tässä kirjassa, miten julkiset sosiaali- ja terveyspalvelut voidaan pelastaa Suomessa”.

Eriarvoisuus

Kirjan aluksi Hiilamo kertoo, miten erikoissairaanhoito on Suomessa jyrännyt perusterveydenhuollon, ja että terveyspalvelujen käyttö on Suomessa yksi teollisuusmaiden eriarvoisimpia. Seuraavaksi kirjassa kuvataan, millä tavoin sosiaali- ja terveyspalvelujen uudistaminen alistettiin palvelemaan kuntaliitoksia, ja miten se romutti uudistuspyrkimykset. Kuvaus SOTE-uudistuksen valmistelusta olisi farssi, ellei se olisi tragedia.

Hiilamo hakee SOTE-uudistuksen ratkaisua vakuutusajattelun pohjalta. Hyvinvointivaltio on mahdollista nähdä laajana sosiaalivakuutuksena. Kun nykyjärjestelmää valaistaan hyvän vakuutusajattelun kriteerein, paljastuu monta epäkohtaa: ennaltaehkäisy vaikeutuu, korvaustoiminta hajautuu ja päällekkäisvakuutukset lisäävät eriarvoisuutta.

Tuloksia Hiilamo summaa seuraavasti: ”… hyväosaisimmat saavat ilmaiseksi ja/tai ilman jonotusta parhaita avoterveydenhuollon palveluita. Huono-osaisimpien palvelut maksavat eniten, niihin on jonoja ja laadussa on ongelmia. Julkisen terveysvakuutuksen ongelmat ovat synnyttäneet yksityisten palvelujen markkinat ja ajaneet maksukykyiset kansalaiset yksityisten palvelujen käyttäjiksi. Samalla ammattilaiset saavat yksityisiltä markkinoilta lisätuloja tai siirtyvät kokonaan niiden palvelukseen.”

Sipilän hallituksen SOTE-ohjelma

Kirjaa kirjoitettaessa näytti siltä, että sosiaali- ja terveydenhoidon hallinto rakentuu viiden SOTE-alueen ja yhdeksäntoista kunnallisen tuotantoyhtymän varaan. Myöhemmin perustuslakivaliokunta hylkäsi tämän mallin.

Sipilän hallitusohjelmaan kirjattiin SOTEsta seuraavaa: ”Uudistus toteutetaan palveluiden täydellisellä horisontaalisella ja vertikaalisella integraatiolla … kuntaa suurempien itsehallintoalueiden pohjalta. Alueita on yhteensä enintään 19. Alueet vastaavat sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä alueellaan. Hallitus uudistaa sairaaloiden työnjakoa siten, että osa vaativasta erikoissairaanhoidosta keskitetään sosiaali- ja terveysministeriön ohjauksessa erityisvastuualueille. Kansanvaltaisuuden turvaamiseksi SOTE-alueita johtavat vaaleilla valitut valtuustot. SOTE-alueet tuottavat alueensa palvelut tai voivat käyttää palveluiden tuottamiseen yksityisiä tai kolmannen sektorin palveluntuottajia. … Toisessa vaiheessa siirrytään yksikanavaiseen rahoitusmalliin huomioiden työterveyshuollon asema. … Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistukseen sisällytetään kustannusten tehokkaan hallinnan toteuttava budjettikehysjärjestelmä.”

Hiilamon vaihtoehtoja

Hiilamo kuvaa ensin järjestämisvaihtoehtona Ruotsin mallia. ”Yksi vaihtoehto todellisen valinnanvapauden toteuttamiseen on Ruotsin malli, joka perustuu listamalliin ja palvelujentarjoajien auktorisointiin. Julkisesti rahoitettuja SOTE-palveluja voivat tarjota kaikki ne, jotka täyttävät terveyspalveluista vastuussa olevien läänien määräämät kriteerit. Kaikki asukkaat voivat valita vapaasti, mitä palveluja käyttävät. … ne olisivat sitoutuneet enimmäishintaan, kustannustehokkaiksi todettuihin hoitokäytäntöihin (mukaan lukien kuntoutus), laatukriteereihin ja tietojärjestelmiin. Tässä vaiheessa raha alkaisi seurata potilasta, jolloin julkiset ja yksityiset palveluntuottajat olisivat samalla viivalla. Ne saisivat vahvistettujen perusteiden mukaan saman korvauksen potilaista. Potilaat voisivat vapaasti valita yksityisten ja julkisten tuottajien välillä. Palvelut olisivat maksuttomia tai niistä perittäisiin pieni tuloista riippumaton käyttömaksu. Uudistus toisi kansalaiset samojen avoterveydenhuollon palveluiden piiriin.”

Toinen vaihtoehto olisi Hiilamon mukaan synnyttää kilpailua tuotantovastuussa olevien kuntayhtymien kesken. Kuntayhtymät voisivat käyttää sekä yrityksiä että kolmannen sektorin toimijoita ja kansalaiset voisivat vapaasti valita palvelujen tuottajien välillä.

Kolmas vaihtoehto olisi siirtää tuotantovastuu viranomaistoimintaa lukuun ottamatta määräajaksi ulkopuoliselle toimijalle. Se edellyttäisi tuotantovastuun kilpailuttamista.

Parhaana vaihtoehtona Hiilamo pitää Tanskan mallia, joka perustuu yksityisinä ammatinharjoittajina toimiviin perhelääkäreihin. Välissä ei olisi kermaa kuorivia yksityisiä lääkäriyhtiöitä. Julkinen vakuuttaja tekisi suoraan sopimukset perhelääkäreiden kanssa.

Hiilamo pyrkii löytämään mallin, jossa olisi tilaa muullekin kuin julkiselle tuotannolle. Pidän sitä perusteltuna, kunhan se ei eriytä hyvä- ja huono-osaisten palveluja. Esimerkiksi Helsingin päiväkotien yksityisistä ostopalveluista on saatu hyviä kokemuksia. Julkishallinnossa toimivat oppivat uusia menettelytapoja yksityisiltä toimijoilta. Se edellytti hyvää yhteistyötä julkisen ja yksityisen kesken.

Muiden kuin julkisten tuotantomuotojen istuttaminen sosiaali- ja terveyspalveluihin ei ole aivan helppoa. Tuotantomuodot eivät saisi katkaista erikoissairaanhoidon ja perusterveyshuollon yhteyttä eikä yhteyttä esimerkiksi vanhusten tai päihde- ja mielenterveyspotilaiden tarvitsemien terveys- ja sosiaalipalvelujen välillä. Hoitoketjujen sujuvoittaminen on keskeisin syy SOTE-uudistuksen aloittamiselle. Toivottavasti muu kuin kunnallinen tuotanto tapahtuu kolmannen sektorin ja yhteiskunnallisten yritysten toimesta. Sosiaali- ja terveyspalvelujen tuotannon voittojen siirto veroparatiiseihin pitää estää.

Palvelulupaus

Hiilamo toteaa, että ”mikään SOTE-uudistus ei onnistu, jos siinä ei täsmennetä julkista palvelulupausta. … Olisi siis määriteltävä palvelujen sisältö, laatu, hinta ja saatavuus (esimerkiksi lähipalvelut). Säädöksillä on myös luotava menettely, jossa kansalaisten oikeudet palveluihin turvataan.” Sosiaali- ja terveyspolitiikan professori Juhani Lehto on myös korostanut sosiaalista oikeutta terveyspalveluihin. Sosiaalinen oikeus on sellaista, että sitä voi tarvittaessa vaatia oikeudessa viranomaisilta.

Sipilän hallituksen ohjelmassa puhutaan myös palvelulupauksesta. Sen mahdollisimman tarkan määrittelyn tulee olla koko uudistustyön perusta. Kun kansalainen haluaa palvelulupauksen ylittäviä palveluja (vaikkapa vähemmän tarpeellista plastiikkakirurgiaa – esimerkki on vaarallinen, sillä on paljon hyvinkin tarpeellista plastiikkakirurgiaa), maksakoon sen itse.

Sipilän hallitusohjelman maininta kustannusten tehokkaan hallinnan toteuttavasta budjettikehysjärjestelmästä tarkoittaa, että valtion keskushallinto vahtii aiempaa tiukemmin sosiaali- ja terveyshallinnon menoja. Tämä korostaa palvelulupauksen merkitystä. Muutoin uhkana on sosiaali- ja terveyspalvelujen kurjistuminen.

Hiilamo kirjoittaa: ”muiden Pohjoismaiden mallit ovat jonkin verran kalliimpia kuin Suomen, mutta uskon suomalaisten olevan valmiita maksamaan erotuksen nykymallin ja selvästi paremmin toimivan pohjoismaisen mallin välillä.” Niin minäkin uskon.

Maakuntamalli

Sipilän hallitusohjelman mukaan SOTE-hallintoa hoitavat kuntaa suuremmat itsehallintoalueet, ja niitä johtavat vaaleilla valittavat valtuustot. Ohjelma herättää toiveita. Itsehallintoalueista voi muodostua maakuntia, joiden tehtäviin luontevasti lisätään toisen asteen koulutusta, maankäytön ja liikenteen suunnittelua, työllisyyspolitiikan toimeenpanoa ja vastaavia tehtäviä. Näin sosiaali- ja terveyspolitiikka voi olla paremmassa vuorovaikutuksessa muiden hallinnonalojen kanssa. Se parantaa edellytyksiä ehkäistä ennalta sosiaalisia ja terveydellisiä ongelmia.

Kohti USA-mallia?

Hiilamon kirja käsittelee onneksi enemmän sosiaalihuoltoa ja sosiaalipalveluja kuin on ollut tapana SOTE-uudistuksesta käydyssä keskustelussa. Painopiste on Hiilamollakin kuitenkin terveyspalveluissa. Sitä perustelee terveyspalvelujen meneillään oleva kehitys.

Vapaaehtoinen yksityinen vakuuttaminen kasvaa Suomessa vauhdilla. Kesällä 2014 lähes miljoonalla suomalaisella oli sairaanhoitovakuutus. Vajaa puolet vakuutetuista oli lapsia. 380 000 aikuista oli ottanut itselleen sairaskuluvakuutuksen ja noin 175 000 oli saanut sen yrityksen maksamana. Viimeksi mainittu ryhmä on kasvanut nopeimmin, liki kaksinkertaistunut viidessä vuodessa. Se suuntautuu parhaimmassa asemassa oleville palkansaajille. Kyselytutkimuksen mukaan vapaaehtoisen yksityisen vakuutuksen ottamista perustellaan nopealla hoitoon pääsyllä, yksityisten terveyspalvelujen paremmalla laadulla sekä laajemmalla palveluvalikoimalla. Vaikka kyse on mielikuvasta, se on merkityksellinen. Luvut ja mielikuvat kertovat, että matkaamme vauhdilla kohti USAn terveyspalvelujen järjestelmää.

Kelan tutkimusjohtaja Olli Kangas kuvaa tuoreessa blogi-kirjoituksessaan tuollaista menoa ajelehtimiseksi. Päätöksentekokoneisto antaa mennä ja tuuli kuljettaa. Suuret yksityiset terveyspalvelujen yritykset voimistavat otettaan. Ne toimivat mieluiten vapailla markkinoilla, eivät osana julkisesti järjestettyä tuotantoa ja ne kuljettavat osan voitoistaan veroparatiiseihin. Ajelehtimisen katkaiseminen ja kehityksen suuntaaminen kohti Hiilamon kirjan missiota eli julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen pelastamista vaatii määrätietoista politiikkaa.

***

Lukekaa hyvät ihmiset Hiilamon kirja Hyvinvoinnin vakuutusyhtiö 2015. Se on rautainen annos sosiaali- ja terveyspolitiikkaa. Linkki kirjaan tässä.

Jouko Kajanoja

Kirjoittaja on VVT:n hallituksen jäsen ja yhteiskuntapolitiikan dosentti.